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Toilette bronchiale.

Ho 36 anni, sono affetto da Distrofia Muscolare. Da circa sette anni sono tracheostomizzato ed una volta al mese mi sottopongo a toilette bronchiale tramite broncoscopio. Date le mie notevoli difficoltà a recarmi nel reparto di Broncopneumologia dell'ospedale di … ho recentemente fatto richiesta al primario del suddetto reparto di poter eseguire a domicilio l'intervento broncoscopico. La risposta negativa che ne è seguita è stata motivata dal notevole rischio cardiocircolatorio che un tale intervento potrebbe comportare in un ambiente non sicuro qual è quello domiciliare.

Vi vorrei quindi chiedere se conoscete situazioni nelle quali la broncoscopia viene effettuata a domicilio.

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Molto difficile e probabilmente anche scorretto rispondere senza conoscere la persona e le caratteristiche della sua situazione e della malattia, tuttavia osservo che:

- i colleghi hanno ragione: la broncoscopia non è un esame esente da rischi e quindi va fatto in ambiente che garantisca la massima sicurezza.
- se però esiste, come mi sembra di capire, un problema di ipersecrezioni bronchiali, come succede spesso in molti pazienti tracheotomizzati, questo può essere trattato con successo a domicilio in vari altri modi che non siano necessariamnete una broncoaspirazione mensile mediante broncoscopia: tecniche di disostruzione bronchiale auto o eterogestite, broncoaspirazione senza utilizzo obbligatorio del broncoscopio, insufflazioni con appositi strumenti (es. Cofflator): perchè non provare?
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Per una risposta coerente al paziente che ha inviato il messaggio, vorrei conoscere l'indicazione alla broncoscopia mensile. E poi il paziente è ventilato meccanicamente? Che tipo di cannula tracheale ha? E' in ossigenoterapia?. Infatti questa procedura è piuttosto bizzarra per una toilette, in quanto questa deve essere praticata ogniqualvolta sia necessaria e non una volta al mese. Inoltre perché non è sufficiente una broncoaspirazione con sondino? Evidentemente deve esserci qualche problema che dal messaggio non emerge. E' poi evidente che una broncoscopia di toilette non è più pericolosa di una broncoaspirazione con sondino e quindi può essere praticata a domicilio da ogni specialista in possesso dello strumento, che lavori sul territorio.
Se fosse possibile avere informazioni supplementari, potrei essere più preciso.

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Mi è grato risponderLe in relazione al quesito posto dal paziente affetto da distrofia muscolare. Effettivamente le indagini broncoscopiche necessitano di un ambiente protetto per il possibile rischio di eventi cardiocircolatori da affrontare in emergenza. In relazione alla richiesta del paziente ho alcune osservazioni:
a. perchè la toilette bronchiale non viene effettuata più semplicemente e direttamente con un sondino tracheo-bronchiale, evitando la manovra fibrobroncoscopica, un po' più invasiva e indaginosa non fosse altro che per il maggior impegno della anestesia locale, che (verosimilmente anche in questo caso) viene fatta di routine. Ovviamente l'operatore dovrebbe avere dimestichezza anche con questa manovra (che peraltro non è comunque scevra da ogni rischio);
b. i molti anni di effettuazione della manovra dovrebbero dare maggiori (ma non assoluti) margini di sicurezza nell'effettuazione di una toilette fibrobroncoscopica;
c. anche se effettuata in Ospedale, occorre che il paziente venga adeguatamente informato sui rischi della manovra e che effettui una consapevole assunzione di responsabilità;
d. un elemento valutativo determinante potrebbe anche essere quello della locazione del domicilio del paziente (se più o meno vicino o lontanissimo da un presidio ospedaliero).
Fatte queste osservazioni, rendendone partecipe e consapevole il paziente, a mio giudizio è anche possibile ipotizzare un intervento domiciliare. Occorrerebbe, però, un'assunzione di responsabilità non solo da parte del paziente (che mi sembra ben disponibile) ma anche del medico che andrebbe a operare in carenza di legittimità e disciplina per questo particolare aspetto. Obiettivamente egli è assolutamente e comprensibilmente legittimato a rifiutare la proposta del paziente. Peraltro solo lui conosce la situazione clinica del paziente, elemento determinante e prioritario nell'allestimento di una procedura con un certo margine rischio.
In una reciproca, consapevole assunzione di responsabilità, occorrerebbe che il medico elaborasse una strategia procedurale e che ne informasse la propria Direzione Sanitaria attendendone l'esplicita autorizzazione. Un ulteriore atto di responsabilità dell'azienda sanitaria potrebbe essere quello di fornire una copertura assicurativa alla procedura proposta dal medico.
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Sono a conoscenza che ad un paziente affetto da distrofia muscolare, immobilizzato a letto e ventilato per via tracheostomica a permanenza, viene praticata toilette bronchiale periodicamente dal broncoscopista dell'U.O. di Chirurgia Toracica diretta dal …

Dal momento che la Chirurgia Toracica si trova all'interno di una Azienda diversa dalla ASL … è stata stipulata una apposita convenzione tra le due Direzioni per risolvere le questioni economico-amministrative.

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E' senza dubbio consigliabile eseguire l'esame in ambiente ospedaliero anche per salvaguardare la condizione di asepsi che richiede la broncoscopia. E' ovvio che i rischi cardiovascolari e respiratori connessi con un intervento "invasivo" sono sempre più controllabili in un ambiente "protetto" dove può scattare con successo un piano di emergenza. E' infatti per Sua garanzia che Le è stato consigliato di non eseguire l'esame a casa. A domicilio possono essere effettuate manovre più semplici, come ad esempio l'aspirazione di mucosità che fuoriescono già dalla stomia. Non si scoraggi e si affidi ai medici che La seguono.

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Ultimo aggiornamento 26/04/2013